Дифференцированный подход к лечению больных стенокардией

Лечение больных стенокардией следует планировать на основе точной диагностики заболевания, что предусматривает распознавание формы и тяжести стенокардии [Мясников Л. А., Метелица В. И., 1974], а также сопутствующих заболеваний. Больные с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией (нестабильная стенокардия) подлежат госпитализации в палату интенсивного наблюдения и лечения.

Лечение больных стабильной стенокардией напряжения организуется с обязательным учетом их функционального класса. Больные стенокардией I ФК не нуждаются в госпитализации и медикаментозном лечении. Основные усилия врача и больного должны быть направлены на то, чтобы не допускать физических и эмоциональных перегрузок, подобных тем, которые, по данным анамнеза, вызывали приступы стенокардии. У таких больных следует устранить факторы риска ИБС. Ведущим сидячий образ жизни полезны регулярные физические тренировки, тучным — диета низкой энергетической ценности и т. д. Этим больным показано санаторно-курортное и физиотерапевтическое лечение. Хирургическому лечению они не подлежат.

Больные стенокардией II ФК также с успехом могут лечиться амбулаторно. У этих больных нужно уделить большое внимание упорядочению условий труда и семейной жизни. Если удается устранить высокие физические и эмоциональные нагрузки, то приступы стенокардии прекращаются без медикаментозного лечения. Поскольку у больных часто имеется установка на медикаментозное лечение, сначала можно использовать антиангинальные средства сосудорасширяющего действия, обычно вполне «эффективные» у данной категории больных. Если больной со стенокардией II ФК оказался в стационаре, то целесообразно соблюдать контрольный период длительностью около недели, во время которого можно назначать только индифферентные средства. Таким средством может служить, например, папаверин в небольшой дозе, не способный сколько-нибудь заметно повлиять на течение стенокардии. В контрольном периоде допускается назначение седативных, снотворных, слабительных, желчегонных и прочих средств, но нельзя назначать сильнодействующие антиангинальные препараты, за исключением нитроглицерина для купирования приступов стенокардии.

Обычно в контрольном периоде (иногда в первые же сутки с момента госпитализации) приступы стенокардии прекращаются.

Контрольный период необходим для уточнения функционального класса стенокардии, т. е. для оценки тяжести состояния больного. Врач получает возможность определить тяжесть стенокардии в двух разных ситуациях, сопоставив анамнестические данные о частоте приступов в производственной и бытовой обстановке с данными наблюдения за больным в стационаре, когда устранены физические и эмоциональные перегрузки. Велоэргометрическая проба в контрольном периоде дает более точные результаты, чем на фоне приема антиангинальных средств. Если же назначаются сильнодействующие антиангинальные средства с первого дня поступления больного в стационар (что нередко наблюдается во врачебной практике), то и врач, и больной ошибочно связывают прекращение приступов стенокардии с медикаментозным лечением. Это становится основой для дальнейшего неоправданного и длительного медикаментозного лечения, в котором больной по существу не нуждается.

Больные стенокардией II ФК нуждаются в изменении условий труда только тогда, когда их работа сопряжена с физическими перегрузками. Часто наблюдается хороший эффект санаторно-курортного и физиотерапевтического лечения, показаны физические тренировки, курсы психотерапии. Хирургическое лечение не показано, исключение составляют больные с постинфарктной аневризмой сердца. У ряда больных хороший эффект дает чрескожная баллонная дилатация коронарных артерий.

Так называемая плановая госпитализация больного стабильной стенокардией III ФК преследует цель подбора адекватной антиангинальной терапии, что в условиях поликлиники может вызывать определенные затруднения. Несмотря на то что приступы стенокардии у больных сравнительно часты и вызываются небольшими физическими нагрузками, им также необходим контрольный период. Обычно у больных этой категории приступы стенокардии в контрольном периоде полностью не проходят, а только становятся реже. Как было указано в разделе, посвященном классификации стенокардии, у больных III ФК наряду с приступами стенокардии напряжения могут наблюдаться единичные эпизодические приступы стенокардии в покое. В контрольном периоде приступы стенокардии в покое могут исчезнуть. Если они сохраняются, то необходим специальный анализ их генеза для исключения приступов спонтанной стенокардии.

Больные этой группы нуждаются в сильнодействующих антиангинальных средствах — нитратах, бета-адрено-блокаторах, антагонистах кальция. Как правило, требуется одновременное назначение препаратов двух групп. Медикаментозное лечение, следует проводить на фоне постепенного увеличения физической активности (лечебная гимнастика, прогулки возрастающей длительности), чтобы больной к моменту выписки из стационара был подготовлен к определенным нагрузкам. Если проводимая терапия адекватна, то больной стенокардией, имевший исходно III ФК, начинает переносить более высокие физические нагрузки, соответствующие II ФК. Таким образом, в результате медикаментозной терапии больной должен перейти в лучший функциональный класс и выполнять бытовые и производственные нагрузки без частых приступов стенокардии. Обычно лица физического труда со стенокардией III ФК не могут выполнять свою работу, а многие лица умственного труда сохраняют трудоспособность при постоянном приеме антиангинальных препаратов. У этих больных часто необходимо определить показания к аорто-коронарному шунтированию или баллонной дилатации коронарных артерий.

Больные стенокардией IV ФК, как правило, теряют трудоспособность, поскольку любые, даже минимальные, нагрузки (вставание с постели, умывание, бритье, ходьба по комнате, прием пищи и т. п.) вызывают у них приступ. У них часто наблюдаются обострения заболевания — учащение и усиление приступов стенокардии, связанные с небольшим увеличением нагрузок, интеркуррентными инфекциями, с изменениями погоды, нервно-эмоциональными факторами. Больные этой группы нуждаются в госпитализации в период обострения заболевания для исключения прогрессирующей (нестабильной) стенокардии, оценки функциональных возможностей, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний и коррекции медикаментозного лечения. Обычно эти больные вынуждены постоянно принимать 3 антиангинальных препарата различных групп. В амбулаторных условиях провести коррекцию лечения трудно. По тяжести состояния эти больные могут быть приравнены к больным нестабильной стенокардией.

Проведение контрольного периода у этих больных не удается, так как полная отмена антиангинальных средств ведет к учащению приступов стенокардии.

У больных стенокардией IV ФК необходимо распознать генез приступов стенокардии в покое. Чаще врач сталкивается с 3 типами приступов стенокардии в покое. Во-первых, это ангинозные приступы, возникающие во время быстрой фазы сна, провоцируемые тахикардией и подъемом АД, когда наилучший эффект дают бета-адреноблокаторы в сочетании с психофармакологическими средствами. Во-вторых, это приступы декубитальной стенокардии, возникающей в положении больного на спине и связанной с сердечной недостаточностью, когда необходимо назначать сердечные гликозиды и диуретики. В-третьих, это приступы особой формы стенокардии (Принцметала), когда наиболее показаны антагонисты кальция. Нужно учитывать, что больные стенокардией IV ФК не могут обходиться без нитратов пролонгированного действия. Этим больным приходится назначать 2, а нередко и 3 сильнодействующих антиангинальных препарата для достижения заметного клинического эффекта. В лечении этих больных важную роль играют психофармакологические средства.

Больные стенокардией IV ФК часто не выходят из дома. Подбирая адекватные дозы и сочетания антиангинальных средств, врач ставит перед собой цель перевести больного в лучший функциональный класс, т. е. расширить его физические возможности. Успехом антиангинальной терапии у этих больных можно считать существенное урежение ночных приступов стенокардии в покое, появление возможности совершать прогулки, хотя бы в медленном темпе. Даже у этих тяжелобольных по возможности нужно стремиться расширять режим, не допуская детренированности, способной снизить и без того низкую толерантность к физическим нагрузкам.

Проводя лечение больных IV ФК, нужно учитывать волнообразное течение заболевания, обусловленное как прогрессированием коронарного атеросклероза, так и воздействием внешних факторов. В периоды ремиссий, чаще приходящихся на теплое время года, нужно по возможности сокращать прием антиангинальных средств.

Из-за тяжести состояния больные IV ФК нередко бывают согласны на любые вмешательства, которые могут ослабить проявления стенокардии, в том числе охотно соглашаются на оперативное лечение. Однако очень часто поражение коронарного русла по данным коронарографии оказывается таким, что операция аорто-коронарного шунтирования невозможна, либо функциональное состояние миокарда таково, что резко возрастает операционная летальность. До коронарографии и консультации коронарного хирурга не следует понапрасну обнадеживать пациентов возможностью устранения ангинозного синдрома.

Больные со спонтанной стенокардией в период обострения заболевания подлежат госпитализации. При этой форме заболевания приступ стенокардии обычно купируется нитроглицерином, хотя при затянувшихся приступах необходимо ввести наркотические анальгетики.

Для лечения и предупреждения спазма коронарных артерий с успехом применяют антагонисты кальция (нифедипин и верапамил). Особенно эффективно сочетание антагонистов кальция, нитратов и транквилизаторов. Для купирования часто повторяющихся приступов можно назначить сублингвально нитросорбид по 10 мг каждые 30 мин до прекращения приступов или внутривенное капельное введение нитроглицерина.

Среди больных со спонтанной стенокардией, используя пробы с физической нагрузкой, а также суточное мониторирование ЭКГ, необходимо выявить больных с повышенным риском внезапной смерти из-за желудочковой аритмии. Им показано профилактическое назначение антиаритмических препаратов.

Если приступы стенокардии в покое сочетаются с частыми приступами стенокардии напряжения, то проводят лечение бета-адреноблокаторами в нарастающих дозах. Опасения, что бета-адреноблокаторы могут спосооствовать возникновению ангиоспастичёских реакции коронарных артерий путем активации альфа-адренорецепторов, не подтвердились в клинике. При лечении некоторых больных достигнуть эффекта удается только сочетанием бета-адреноблокаторов с нифедипином. Если у больного в ближайшие дни не развился инфаркт миокарда, то возможно постепенное урежение и даже исчезновение приступов, особенно на фоне применения антагонистов кальция. Однако остается высокий риск рецидива спонтанной стенокардии, что имеет неблагоприятное прогностическое значение.

При значительных проксимальных стенозах магистральных коронарных артерий показана операция аорто-коронарного шунтирования, которая, однако, может не устранить полностью рецидивы заболевания из-за повторения спазмов. Предложены специальные модификации операции (удаление адвентициального слоя подверженных спазму артерий, денервация артерий), которые могут повысить ее эффективность. Сохранение стенокардии после оперативного вмешательства требует продолжения медикаментозного лечения.

Больных с прогрессирующей стенокардией нужно госпитализировать в палаты интенсивного наблюдения и лечения, как и больных острым инфарктом миокарда, поскольку нестабильная стенокардия может оказаться не только предвестником, но и первым проявлением инфаркта миокарда.

Своевременно начатое лечение у части больных способно предотвратить инфаркт миокарда. Даже если предупредить инфаркт миокарда и не удается, большим преимуществом является то, что заболевание развивается в условиях специализированного отделения, где можно оказать экстренную помощь при тяжелых осложнениях инфаркта миокарда.

Больному нестабильной стенокардией необходимо создать физический и эмоциональный покой, что ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Постельный режим, присутствие медицинского персонала способствуют улучшению течения стенокардии. С учетом конкретного состояния больного назначают индивидуализированную лекарственную терапию.

Необходимо активно с помощью соответствующих лекарственных препаратов устранять воздействие патогенетических факторов, усиливающих стенокардию. В первую очередь это предполагает устранение нарушений ритма (антиаритмические средства), артериальной гипертензии (гипотензивные препараты), сердечной недостаточности (сердечные гликозиды и диуретики), нервного возбуждения (транквилизаторы и другие психофармакологические средства).

В лечении нестабильной стенокардии важное место занимают нитраты. Нитроглицерин под язык назначают в сочетании с нитратами пролонгированного действия. Отчетливый положительный результат дает назначение нитросорбида под язык или внутрь, разжевывая таблетку, каждые 2 ч.

С успехом применяют мазь нитроглицерина в виде кожных аппликаций каждые 4—6 ч.

Наряду с нитратами большое значение в лечении нестабильной стенокардии имеют бета-адреноблокаторы, которые, урежая сердечный ритм и снижая сократительность миокарда, уменьшают его потребность в кислороде. Наибольший клинический опыт накоплен по применению пропранолола. Дозу пропранолола, постепенно увеличивая, доводят до 160 мг/сут. Возможно применение и более высоких доз. Хорошим ориентиром при дозировании препарата является пульс, который у большинства больных не должен быть менее 60 уд/мин, хотя у больных с исходной брадикардией частота сердечных сокращений может быть еще меньше.

Наряду с пропранололом можно использовать препараты, относящиеся к другим классам бета-адреноблокаторов.

При предрасположенности больного к бронхоспазму показаны кардиоселективные бета-адреноблокаторы. В последние годы при нестабильной стенокардии стали применять антагонисты кальция.

Хотя до настоящего времени не получено убедительных данных об эффективности антикоагулянтов как средств, предотвращающих инфаркт миокарда, больным с нестабильной стенокардией во многих клиниках широко назначают гепарин. Средняя суточная доза препарата достигает 40 000 ЕД (по 5000 ЕД 8 раз в сутки внутримышечно).

Дозу гепарина нужно корригировать в зависимости от показателей свертывания крови.